于府发〔2017〕1号

于都县人民政府

关于印发《于都县60周岁以上老年人疾病医疗商业补充保险方案》的通知

各乡（镇）人民政府，县政府各部门、县直（驻县）各单位：

    《于都县60周岁以上老年人疾病医疗商业补充保险方案》已经2017年1月11日县政府第7次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真组织实施。

2017年1月12日

于都县60周岁以上老年人疾病医疗商业补充

保险方案

为了进一步完善社会医疗保障制度，建立多层次医疗保障体系，切实缓解群众因病致贫、因病返贫问题，结合我县实际，特制订本方案。

一、参保对象

凡于都县户籍参加了我县基本医疗保险且在2016年12月31日前满60周岁的老年人。

二、缴费标准

每人每年90元，由财政负担并列入每年财政预算。

三、补偿方案

（一）补偿顺序

1.由基本医疗保险负担符合医保政策范围内医药费用报销；2.由大病保险承办保险公司负担符合大病保险政策范围内的补偿；3.由60周岁以上老年人疾病医疗商业补充保险承办保险公司负担符合疾病商业补充险政策范围内的补偿。

（二）保障水平

60周岁以上老年人疾病医疗商业补充保险的补偿范围为基本医疗保险、大病保险补偿后需由个人负担的住院医疗费用。门诊费用不纳入补偿范围。

（1）基本医疗保险目录内住院医疗费用。按现行基本医疗保险报销政策和大病保险政策补偿后，剩余部分中属于目录内部分费用，由60周岁以上老人疾病医疗商业补充保险补偿90%，个人负担10%。

（2）基本医疗保险目录外住院医疗费用。按现行政策规定由个人全额负担的目录外住院医疗费用，由60周岁以上老年人疾病医疗商业补充保险补偿75%，个人负担25%。

（三）保障额度

老年人疾病医疗商业补充保险不设起付线，年封顶线为25万元。

（四）保障期限

老年人疾病医疗商业补充保险一年一保，保险期为每年的1月1日至12月31日。补偿受理截止日期为次年12月31日。

四、合同管理

（一）将60周岁以上老年人疾病医疗商业补充保险纳入县建档立卡贫困人员疾病医疗商业补充保险的管理范围，实行统一政策享受，统一服务内容、统一保障水平、统一承办管理、统一保险期限。

（二）保险费的交付

在签订合同一个月内，向承办保险公司提供参保对象名单，并按标准由县财政一次性划转保险费。

（二）违约责任

建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。承办保险公司不得因本身经营原因，单方终止履行协议。因违反合同约定或发生严重损害参保人权益的行为，协议双方可以提前终止或解除合同。

五、理赔结算

老年人疾病医疗商业补充保险补偿时，以医保管理信息系统有关结算数据为依据，理赔材料包括：住院发票、诊断书、住院费用总清单、身份证复印件，银行卡以及相关部门已补偿的回执单等。申请材料为复印件的需加盖已给予补偿的相关部门公章。

按照2个工作日内完成查勘、核实、理算及支付工作。如遇特殊情况可延长5个工作日。经审核确认后，补偿款以转帐方式汇入参保人银行帐户。

六、风险调节

本保险实行自负盈亏的原则。

七、办公地点

承办保险公司在县医保局设立合署办公室，实行一站式结算服务，结算方式与基本医疗保险报销、大病保险补偿及贫困人口疾病医疗商业补充保险补偿同步。

承办保险公司派驻两名合署办公人员，并为合署办公人员配备电脑，打印机、网络等软硬件办公设施设备。

八、优化服务

承办保险公司提供补偿服务，足额及时补偿，参与医疗行为的审核、调查，保险费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况，主动接受当地人社、财政、审计等部门监督，公开透明运行，按要求及时报送各项报表，定期提供管理报告。

　于都县人民政府办公室　 校对人：赖　冰　 2017年1月12日印发