于府办发〔2017〕85号

                                                    于都县人民政府办公室

关于印发《于都县城乡居民门诊统筹实施方案》的

通    知

各乡（镇）人民政府，县政府有关部门、县直（驻县）有关单位：

《于都县城乡居民门诊统筹实施方案》已经2017年6月9日县政府第6次县长办公会研究通过，现印发给你们，请认真组织实施。

2017年6月20日

                                                  于都县城乡居民门诊统筹实施方案

    为巩固和完善我县城乡居民基本医疗保险制度，满足参保人员基本医疗需求，引导参保人员有病早治,扩大受益面，根据《于都县关于进一步深化医药卫生体制改革先行先试实施方案》(于办字〔2017〕25号)等文件精神，结合工作实际，特制定本实施方案。

    一、基本原则

（一）普惠为主，保障适度。门诊统筹主要对参保群众小伤小病的普通门诊医疗费用给予补偿，引导参保群众病后及时就医，进一步扩大受益面，做到以收定支，保障适度，收支平衡。

（二）总额控制，统一管理。门诊统筹基金实行以乡镇为单位预算管理、总额控制，对卫生院实行“包干使用、超支自负”，对病人实行“按比例补偿，以户为单位全年封顶”的管理办法。

（三）合理定点，方便群众。门诊统筹以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体，按照合理布局的要求确定门诊统筹定点医疗机构，将乡镇卫生院、符合条件的村卫生所纳入门诊统筹定点范围。参保群众在本乡镇内可自主选择乡、村门诊统筹定点医疗机构就诊，方便群众就医。

（四）简化程序，强化监管。参保群众在本乡（镇）定点医疗机构门诊就诊时，由定点医疗机构直接减免门诊补偿费用，定点医疗机构定期与乡（镇）医保所进行结算。

二、门诊统筹基金的分配与使用

（一）基金筹集。门诊统筹基金按照参保人员人平100元的标准，从居民医保基金中划分出来，用于参保群众普通门诊医疗费用的补偿。其中人平40元以乡（镇）为单位包干使用，主要用于本乡（镇）参保人员在乡（镇）卫生院普通门诊的医疗费用补偿。其中人平60元以户为单位，建立年度整户封顶制家庭成员共享包干使用，用于村卫生所和医院普通门诊。

（二）基金使用范围。门诊统筹基金只能用于参保群众普通门诊医疗费用的补偿。门诊统筹基金结余可结转下一年使用，不能用于药店购药、不能用于冲抵下一年度群众个人参保缴费，不得向参保群众返还现金。

（三）总额控制，包干使用。门诊统筹基金以乡（镇）为单位实行费用总额控制，对门诊定点医疗机构采用总额控制、包干使用、超支自负的办法。其中人平40元以乡（镇）为单位统筹使用，主要用于本乡（镇）参保人员在乡（镇）卫生院普通门诊的医疗费用补偿。其中人平60元以户为单位，建立年度整户封顶制，家庭成员共享、包干使用，用于村卫生所和医院普通门诊的医疗费用补偿。整户达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付，当年未使用完的结转至下一年使用。

（四）各乡（镇）居民门诊统筹可用基金总额分配。

2017年1至5月份已发生的门诊统筹补偿资金按照本方案执行。

（五）透支处理。门诊统筹基金出现透支时，其透支部分，由各门诊统筹定点医疗机构按补偿金额分摊，参保居民不承担基金透支风险，不得以任何理由停止参保群众门诊费用补偿兑付。

三、门诊医疗费用的补偿

（一）补偿范围。

参保居民因病到门诊就诊，可获得门诊检查、治疗、药品等费用的补偿。实行国家基本药物制度的乡村医疗机构，省物价局、卫计委、财政厅等按国家规定将参保群众门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费。一般诊疗费按次（指一次医嘱）收取，乡镇卫生院每次10元，村卫生所和社区卫生服务站每次9元，不再执行合并的原项目收费标准。

出现下列情况时，门诊统筹不予补偿：（1）国家基本药物和医保基本用药目录外的药品费用；（2）按规定统筹基金不予支付的诊疗项目；（3）与疾病无关的检查费、药品费、治疗费；（4）零售药品费用及在其他定点医疗机构所发生的门诊医药费；（5）国家基本药物未实行零差价销售的；（6）经调查核实属骗取基金行为的医疗费用等。

  （二）补偿标准。

   补偿比例、单次费用限额及封顶线。乡、村两级定点医疗机构门诊统筹实行同一补偿比例，即参保群众在乡、村两级定点医疗机构的单次门诊费用（含一般诊疗费）补偿比例统一为60%。乡级定点医疗机构每人每天门诊费最高限额100元，村级定点医疗机构每户每天门诊费最高限额50元；家庭签约医生服务费统一从乡镇统筹（人平40元）的门诊统筹基金中列支。门诊统筹补偿不设起付线。

（三）补偿程序。

    参保居民须持《医保卡》、身份证（或户口本）、本年度的参保原始缴费收据等有效证件在本乡（镇）的乡、村两级定点医疗机构就诊（不得跨乡）。接诊时经办人员要认真审核患者的相关证件，核实患者是否参保。

医保信息系统启用之前，采取手工报账。医保信息系统启用后，参保人员门诊需刷卡就医，所发生的医疗费用,按门诊统筹补偿比例在医保信息系统上给予补偿。

四、审核与资金拨付

1、门诊统筹补偿实行乡（镇）医保所负责管理和审核，乡（镇）政府领导审批。

根据《于都县整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》（于办字〔2016〕140号）文件精神，为加强门诊统筹基金支付监管，门诊统筹医药费用报销，按属地管理的原则，报账资料一律先上报乡镇卫生院初审，乡镇医保所审核，乡镇政府主要领导或分管领导审批后，县医保局根据分配到各乡镇的门诊统筹基金按月下拨。门诊统筹基金财务账建在乡镇医保所，严格执行医保基金管理规则。

2、门诊统筹补偿申报材料和时间。

（1）各定点村卫生所每月6日前将上月(自然月) 门诊统筹补偿费用通过医保系统输出《于都县城乡居民医保门诊统筹费用补偿明细表（一式两份）》和《于都县城乡居民医保门诊统筹费用补偿汇总表（一式两份）》，与对应的《门诊统筹专用处方（医保联）》等补偿材料报各乡（镇）卫生院初审。

（2）乡镇卫生院对各村卫生所补偿材料初审无误后，于每月10日前将本院的门诊统筹补偿材料（同村卫生所上报材料一样）及各村卫生所补偿材料一并上报乡（镇）医保所审核。每张补偿汇总表， 村卫生所负责人、乡镇卫生院财务负责人、乡镇卫生院负责人必须签字负责。

（3）医保所对卫生所和卫生院申报的门诊统筹补偿材料的准确性、完整性、合规性逐一审核，对确认无误的门诊统筹发生费用要及时在医保系统内登记封账，同时在系统输出《于都县城乡居民医保门诊统筹补偿费用拨付申报表（一式两份）》，报乡镇主要领导或分管领导同意签字确认。于每月15日前上报县医保局复核拨付。门诊统筹以乡（镇）为单位，补偿资金按月控制，据实拨付。

五、监督管理

1、各乡（镇）人民政府要成立由乡镇长为组长，分管领导为副组长，医保所负责人、卫生院负责人、村委会主任和群众代表等为成员的城乡居民门诊统筹基金监管小组，负责对本乡（镇）门诊统筹基金的监督和管理。

2、各定点医疗机构医务人员在诊治患者过程中应认真填写门诊日志。处方上必须规范填写患者姓名、性别、年龄、诊断、各项费用等内容。

3、为保障门诊统筹基金运行安全，各乡镇医保所应设立门诊统筹费用基金专账管理，要求指定专职财务会计人员，要及时准确核算反映本乡镇各定点机构门诊统筹基金支出、结余、控制额度执行等情况，要求每月必须做到账表、账实、账证相符；各乡镇要加强对门诊统筹基金控制、门诊人次、次均费用等指标预警分析工作；加强门诊统筹费用档案管理，将形成的门诊统筹补偿各类汇总表、明细表和处方等资料，按照《社会保险业务档案管理实施办法》和《会计档案管理办法》的要求，按顺序分月、分类及时收集、整理、归档。

4、要完善门诊统筹补偿信息公示制度，主动接受群众的监督。乡级定点医院要在村级定点卫生所设立举报箱，公布举报电话。各定点医疗机构应将门诊服务项目、收费标准、补偿范围及基本药品的价格等信息进行公示。

5、县、乡医保经办机构要定期或不定期深入各定点医疗机构进行监督检查。重点对门诊统筹基金使用情况、药品使用、门诊医疗服务规范执行情况和门诊统筹补偿等材料进行审核复查，对分解处方、虚开处方、虚开发票及冒领门诊统筹补偿金等套取门诊统筹基金的行为按有关规定进行严肃处理。各乡（镇）医保所要加强对卫生院和村卫生所的日常监管，认真核查参保人员相关信息、门诊日誌的填写及门诊统筹资金的发放，对违规行为及时进行处理纠正，情节严重的将上报有关部门严厉查处。

6、实行医保网络系统审核直补。各门诊统筹定点医疗机构要高度重视，采取措施，尽快添置电脑和针式打印机等报账设备，统一在医保信息管理系统上审核直补，否则不得开展门诊统筹报账业务。

六、奖罚

    1、在实施门诊统筹工作中，对认真履行职责，积极工作并取得显著成绩的医保经办人员和定点医疗机构及医务人员将给予表彰和奖励。

    2、各定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，视情节轻重，给予全县通报批评,情节严重的对定点机构取消定点资格，扣拨医疗单位的门诊统筹补偿款，并对骗取、套取等违纪违规资金的2-5倍处以罚款；对责任人员给予行政处分或纪律处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（1）将未参保人员的门诊医疗费列入参保人员报销的；

（2）肆意分解大处方，进行分次报销的；

（3）弄虚作假、徇私舞弊，转换参保对象就诊，套取门诊统筹基金；

（4）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；

（5）为非定点医疗机构提供方便，代报门诊统筹基金的；

（6）串换或倒卖药品；

（7）其他违反医保管理规定的行为。

    3、参保群众有下列行为之一的，视情节轻重，给予批评教育；追回门诊统筹补偿资金，并对违纪违规资金的2-5倍处以罚款；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（1）将本户《医保卡》转借给他人使用的；

（2）利用虚假门诊发票、处方，冒领门诊统筹补偿资金的；

（3）因本人原因，不遵守办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

（4）故意损毁《医保卡》、门诊发票、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取补偿资金的；

（5）非法倒卖门诊统筹补偿所开的药品；

（6）其他违反医保管理规定的行为。

七、附则

本《实施方案》从2017年1月1日起执行。